Formularz zgłoszeniowy na warsztaty bluesowe


Proszę wypełnić formularz

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Pola wypełnione błędnie zostaną oznaczone czerwonym kolorem.

Pobierz szczegółowe informacje i program

Imię *
Nazwisko *
Klasa *
Pesel *
Ulica *
Numer domu *
Numer lokalu
Kod pocztowy *
Miasto *
Telefon kontaktowy *
E-mail *
Prośby i uwagi
Oświadczenia, regulaminy, informacje
Ważne informacje Pobierz listę standardów obowiązującą podczas warsztatów.

Odpłatność za udział w warsztatach (program dydaktyczny i atrakcje towarzyszące) wynosi 350 zł w klasach muzycznych i 150 zł w klasie fotograficzno-reporterskiej. Potwierdzenie przelewu proszę wysłać na adres blues@domchemika.pl (w tytule przelewu imię i nazwisko uczestnika oraz klasa).
Opcja dodatkowa Chcę skorzystać z noclegu i pełnego wyżywienia (odpłatność 325 zł za cały pobyt).
Regulamin * Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem i akceptuję jego postanowienia.
Pobierz regulamin
Uczestnik niepełnoletni W przypadku uczestnika niepełnoletniego prosimy o wypełnienie druku.
Pobierz oświadczenie dla rodzica/opiekuna niepełnoletniego uczestnika
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych w celu uczestniczenia w warsztatach * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom i Młodzieży „Promyk”, ul. C.K. Norwida 8A, 24-100 Puławy, zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm). Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z uczestniczeniem w Puławskim Lecie Bluesowym 2018. Zapoznałam/zapoznałem się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania. Jestem świadom/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, co jednak skutkować będzie wykluczeniem z uczestniczenia w wydarzeniu.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów marketingowych Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego adresu e-mail w celach marketingowych Puławskiemu Ośrodkowi Kultury „Dom Chemika”, ul. Wojska Polskiego 4, 24-100 Puławy, oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną od powyżej wymienionego podmiotu. Jestem świadom/świadoma, że zgoda jest dobrowolna i może być odwołana w każdym czasie. Zostałem/zostałam poinformowany/poinformowana o możliwości wglądu i poprawiania treści swoich danych osobowych.
Zadanie dofinansowane z budżetu Miasta Puławy