Formularz zgłoszeniowy na warsztaty bluesowe


Proszę wypełnić formularz

Pola oznaczone gwiazdką (*) są obowiązkowe.

Pola wypełnione błędnie zostaną oznaczone czerwonym kolorem.

Pobierz szczegółowe informacje i program

Imię *
Nazwisko *
Klasa *
Pesel *
Ulica *
Numer domu *
Numer lokalu
Kod pocztowy *
Miasto *
Telefon kontaktowy *
E-mail *
Prośby i uwagi
Oświadczenia, regulaminy, informacje
Ważne informacje Pobierz listę standardów obowiązującą podczas warsztatów.

Odpłatność za udział w warsztatach (program dydaktyczny i atrakcje towarzyszące) wynosi 370 zł w klasach muzycznych i 200 zł w klasie fotograficzno-reporterskiej.
Opcja dodatkowa Chcę skorzystać z noclegu i pełnego wyżywienia (odpłatność 450 zł za cały pobyt).
Regulamin * Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem i akceptuję jego postanowienia.
Pobierz regulamin
Uczestnik niepełnoletni W przypadku uczestnika niepełnoletniego prosimy o wypełnienie druku.
Pobierz oświadczenie dla rodzica/opiekuna niepełnoletniego uczestnika
Zgoda na przetwarzanie danych * Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Puławski Ośrodek Kultury „Dom Chemika”, ul. Wojska Polskiego 4, 24-100 Puławy w związku z uczestnictwem moim/mojego dziecka w zajęciach realizowanych w ramach Bluesowego Rejsu nad Wisłę.
Zgoda na wykorzystanie wizerunku Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku przez Puławski Ośrodek Kultury „Dom Chemika”, ul. Wojska Polskiego 4, 24-100 Puławy w celu sporządzenia fotorelacji z przebiegu Bluesowego Rejsu nad Wisłę i umieszczenie na stronie internetowej, na profilach portali społecznościowych zarządzanych przez administratora – POK.
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla celów marketingowych Wyrażam zgodę na udostępnienie podanego w formularzu zgłoszeniowym adresu e-mail w celach marketingowych Puławskiemu Ośrodkowi Kultury „Dom Chemika”, ul. Wojska Polskiego 4, 24-100 Puławy, oraz otrzymywanie informacji handlowych drogą elektroniczną od powyżej wymienionego podmiotu.