Formularz zgłoszeniowy na wyjazd
"Pakosław 1915 - Puławy 2015"




Formularz rejestracyjny na wyjazd historyczno-krajoznawczy z Puław do Pakosławia koło Iłży w dniu 28 czerwca 2015 r. w setną rocznicę bitwy stoczonej pod Pakosławiem przez Legion Puławski w czasie I wojny światowej. Koszt wyjazdu: 40 zł / osoba.



Dane personalne
Imię *
Nazwisko *
PESEL *
Telefon *
E-mail *
Deklaracje *1) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dla potrzeb organizacyjnych wyjazdu z Puław do Pakosławia w dniu 28 czerwca 2015 r. Administratorem danych osobowych jest Puławski Ośrodek Kultury "Dom Chemika" z siedzibą przy ul. Wojska Polskiego 4, 24-100 Puławy. Ponadto oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o możliwości dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania oraz że wszystkie dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym podałem/am dobrowolnie.

2) Oświadczam ponadto, że znane mi są zapisy regulaminu niniejszego wyjazdu, w tym również kwestie związane z odpłatnością, a także że je akceptuję.Oświadczam, że znane mi są zapisy regulaminu niniejszego wyjazdu, w tym również kwestie związane z odpłatnością, a także że je akceptuję

Kontakt w sprawach organizacyjnych:
- Mariusz Karolak (Pracownia Dokumentacji Dziejów Miasta w Puławach)
- mariusz.karolak@domchemika.pl
- (81) 887 96 01-04 wew. 203